TOMA DE DECISIONES EN MEDICINA. INCERTIDUMBRE Y PROBABILIDAD

INTRODUCCIÓN 

A diario la sociedad en general debe tomar decisiones sobre qué hacer en alguno de los siguientes casos; ejemplo de ello acudir al médico por una gripe, una diarrea, un dolor o esperar a que desaparezca por sí solo.

A pesar de saber que lo indicado seria acudir al médico se piensa en algunos factores cuantitativos (efectividad de acudir al medico, probabilidad de los medicamentos, datos epidemiológicos de la enfermedad, entre otros) y cualitativos (percepciones sociales e individuales de cada uno de los síntomas).

Las  decisiones son en general dicotómicas, en blanco negro: se hace o no. Sin embargo, el sustento de las decisiones suele estar en un tono gris. Es muy difícil tener información completa y absoluta en medicina por lo que algunos autores han llegado a decir que "La solución de problemas en medicina es el proceso de tomar decisiones adecuadas con información inadecuada"

INCERTIDUMBRE Y MEDICINA 

La ciencia habita en una constante e insuperable incertidumbre.

Definida por la real academia española como "falta de certidumbre (conocimiento claro y seguro de algo";  

La incertidumbre en medicina deriva de la variabilidad de los individuos, de la influencia en los procesos biológicos de múltiples factores que se condicionan entre si y del papel de las preocupaciones, valores y expectativas de los pacientes . 

Incertidumbre e intuición son dos términos que afectan de forma directa la tomo de decisiones y se han convertido en conceptos necesarios en el ámbito medico.

Incertidumbre en medicina

·       Síntomas que menciona el paciente

·       Precisión en la somatometría

·       Selección del medicamento más adecuado

·       Efectos secundarios en un tratamiento

·       Información correcta y suficiente para toma de

·       decisiones

TIPOS Y  FUENTES DE INCERTIDUMBRE EN MEDICINA 

Fox enuncio las siguientes fuentes de incertidumbre

1. limitaciones del conocimiento científico 
2. insuficiencia del conocimiento de cada medico 
3. dificultad del médico para decidir si la incertidumbre se origina en las limitaciones del conocimiento científico disponible o en las deficiencias de su propio conocimiento  

MODELO BERESFORD

1. incertidumbre técnica (primer orden, en teoría puede ser reducida o incluso eliminada, ya que depende de la adquisición de información, la cual es infinita)
2. incertidumbre personal (segundo orden siempre persisten)
3. incertidumbre conceptual (segundo orden siempre persisten)

Incertidumbre técnica: es la que se genera cuando no existe suficiente información científica. Aquélla en la que no existe la suficiente información para predecir de manera adecuada los efectos de una  intervención diagnostica o terapéutica, o para establecer un diagnostico. Ejemplo de ello 

• un estudiante de medicina de tercer año atiende a una mujer con lupus eritematoso sistémico, pero que desconoce el tratamiento ya qu no lo ha visto en su programa de estudios.
• Un especialista en pediatría atiende e un niño con ataque agudo de asma, pero desconoce las guías de práctica clínica basadas en evidencia más recientes sobre el tema, por lo que únicamente se basa en su experiencia personal y en lo que recuerda haber leído cuando hizo la especialidad

Incertidumbre personal: tiene su origen en la relación medico paciente. Surge de la enorme dificultad para identificar con certeza las preferencias y necesidades del paciente y sus familiares, inherente a la condición humana. Puede surgir por falta de conocimiento por parte del personal d salud de los deseos o preferencias de un paciente, como puede ocurrir en pacientes con alteraciones del estado de conciencia.

·       Un médico de urgencias atiende a un adulto joven con traumatismo torácico por accidente automovilístico, inconsciente y en estado de choque hipovolémico. Se le transfunde sangre total por anemia aguda. Cuando arriba la familia se identifican como testigos de Jehová y no están de acuerdo con el tratamiento.

Incertidumbre conceptual: inconmensurabilidad inherente a la practica clínica,en la que es difícil medir cantidades con números racionales para manejar diferentes necesidades.

·       Un cirujano atiende a un adolescente con dolor abdominal y probable apendicitis aguda. El padre del paciente es infectologo y le comenta que varios estudios controlados con asignación al azar sugieren que el manejo medico conservador puede ser una opción de tratamiento en lugar de la cirugía.

RESPUESTA DE MÉDICOS Y PACIENTES ANTE LA INCERTIDUMBRE

·       Falta de conciencia de la misma (mecanismo protector psicológico)

·       Negación

·       Ansiedad

·       Resolverla por acción más que inacción

·       Amor por la tecnología

·       Especialización y Superespecialización

·       Exceso de pruebas diagnosticas e intervenciones terapéuticas

ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LA INCERTIDUMBRE EN MEDICINA

·       Eliminar diagnósticos diferenciales que causan preocupación al paciente.

·       Definir hipótesis diagnosticas, signos y síntomas, e indique su relación con la enfermedad.

·       Establezca un plan con prioridades claras, verificando que el paciente lo comprende y que está dispuesto a cooperar.

PROBABILIDAD

Un medico puede estimar la probabilidad de enfermedad con el cuadro clínico del paciente, a partir de la experiencia persona y de la evidencia publicada. uno de los problemas más significativos es el uso inapropiado del lenguaje porque:

·       los médicos usamos diferentes palabras para referirnos a la misma cosa.

·       usamos las mismas palabras para referirnos a diferentes cosas.

Es necesario saber que la probabilidad es:

·       es un lenguaje numérico para expresar la incertidumbre

·       los números expresan la incertidumbre con precisión

·       en fracciones es una escala de cero a uno

·       ejemplo.: en una técnica quirúrgica la probabilidad de éxito es p=0.68, quiere decir que de cada 100 veces que se ejecuta, hay éxito en 68.

Ventajas

·       la probabilidad de que ocurra un evento con certeza es 1

·       la probabilidad de que un evento no ocurra con certeza  es 0

·       la probabilidad de que ocurra un evento, mas la probabilidad de que no ocurra es 1

¿Por qué ocupar la probabilidad?

Es indispensable para interpretar la información diagnostica y propicia una comunicación más clara y reproducible tanto para los profesionales de salud como para los pacientes.

Entonces nos preguntaremos ¿De dónde surge la estimación de la probabilidad?

·       Experiencia personal (individual y grupal) – “en mi experiencia los pacientes con faringitis se curan con penicilina el 90% de las veces”.

·       Experiencia publicada – en un ensayo clínico publicado en Lancet la penicilina cura la faringitis el 60% de las veces.

·       Atributos del paciente – en pacientes con SIDA faringitis la respuesta al tratamiento puede ser menor al 50%.