Capítulo 25
Razonamiento terapéutico
Objetivo
Conocer los conceptos básicos del
razonamiento terapéutico y su aplicación en la práctica para resolver problemas
relevantes en medicina general.
El razonamiento diagnostico ha
sido ampliamente explorado, de tal manera que casi todo lo escrito sobre
razonamiento clínico se refiere a él; en cambio la terapéutica no ha sido suficientemente
abordado en la bibliografía ni en recomendaciones doctrinarios probados. El
razonamiento terapéutico tiene varias dimensiones; científica, narrativa, pragmática,
ética, interactiva, condicional y económica.
Límites de la terapéutica la terapéutica
puede verse bajo el restringido concepto del tratamiento de las enfermedades,
pero también desde una más amplio que abarca todas las interacciones capaces de
modificar la historia natural del proceso salud enfermedad.
Aquí se considera terapéutica todas
las interacciones que pueden cambia la historia natural del proceso
salud-enfermedad.
Complejidad de la terapéutica durante
algún tiempo, y por influencia de la teoría microbiana de la enfermedad, se llegó
a pensar que la terapéutica era una consecuencia automática del diagnóstico;
que los esfuerzos intelectuales que el tratamiento surgió por una base tan solo
en 3 columnas: una que señalara el diagnostico nosológico(¿Cómo se llama la
enfermedad que tiene el paciente?), la segunda relacionado con el agente causal
(¿Cuál es el microbio que la está causando?), y la tercera con la terapéutica correspondiente
(¿Con que fármaco matamos o paralizamos el microorganismo?).
La mayor parte de las decisiones terapéuticas
se toman en condiciones de incertidumbre o, en el mayor de los casos, de riesgo.
Modalidades terapéuticas
La terapéutica puede ser científica,
por su parte, además de la medicamentosa, existe la quirúrgica, la psicológica,
la nutrición y la física. Casi todos los pacientes requieren una combinación de
ellas.
Filosofía terapéutica
Los médicos pueden variar en su filosofía
terapéutica pues suelen estar más o menos cerca de una de dos extremos.
Relaciones diagnostico-terapéuticas
El umbral terapéutico
Lamentablemente el diagnostico de
certeza no es la regla y muchos de nuestros diagnósticos son de probabilidad;
cuando esta probabilidad llega a un valor crítico como para animarse a dar
tratamiento se alcanza lo que se llama el umbral terapéutico. Desde luego que
este umbral varía según el tipo de enfermedad y el cociente beneficio/ riesgo
del tratamiento. La pregunta clave es, desde luego, si el tratamiento hace más
bien que daño.
Razonamiento terapéutico y las
evidencias
Relativo a la farmacoterapia tiene
su fundamento en el conocimiento fisiopatológico y el farmacológico. La
medicina basada en evidencias más bien exige saber si hay experiencias empíricas
válidas y confiables; en otras palabras, si ya se comprobó o no en un cierto
tratamiento es eficaz para los casos. La evidencia se contrapone un tanto al razonamiento
fisiopatológico y farmacológico combinados o bien proponen otro tipo de
razonamiento: el de identificar si el caso se corresponde con los que la
evidencia recomienda.
Componentes de la decisión terapéutica
Cada recomendación terapéutica tiene
componentes cualitativos y cuantitativos. De entre todas las alternativas, ¿Cuál
elegir? donde tratar al paciente, ¿en su domicilio?, ¿en el contexto
ambulatorio?, ¿ya sea en una sala general o en una de cuidados intensivos?, ¿Quién
ha de aplicar el tratamiento?, ¿con quién más?, ¿cuáles son los criterios para
aumentarlos o disminuirlo?, ¿para combinarlo?, ¿Cuándo suspenderlo?
Un modelo de prescripción
La Organización Mundial de la
Salud definió hace algún tiempo in modelo de prescripción que incluye los siguientes
pasos.
Definir el problema del paciente.
El grado de especificidad al que se llegue en esta dase ayudara mucho en la decisión
terapéutica.
1) Especificar
el objetivo terapéutico: tiene que identificarse para no para caer en frustraciones
2) Seleccionar
el tratamiento estándar para este tipo de pacientes: el primero puede
consultarse en los libros o en las guías; el segundo tiene que diseñarse a la
medida del enfermo
3) Verificar
la pertinencia de tal tratamiento para el paciente en cuestión: en la medida en
que se haya logrado un diagnóstico integral será posible individualizar la terapéutica.
4) Otorgar
información, instrucciones y advertencias no solo otorgar las instrucciones
sino confirmar que fueron comprendidas y que en principio hay un acuerdo en
seguirlas.
·
Iniciar el tratamiento
·
Monitorizar
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