capítulo 23
Razonamiento clínico
Objetivo
Analizar las bases conceptuales
de razonamiento clínico y el proceso de generación de hipótesis diagnostica.
¿Qué es el razonamiento clínico?
El razonamiento clínico es un componente
fundamental de la competencia clínica, ya que para la práctica médica efectiva
no es suficiente identificar todos los síntomas y signos de un paciente de
manera exhaustiva y sistemática.
El procesamiento mental de estos
datos a través del razonamiento clínico, para una toma de decisiones oportunas
y adecuadas, debe llevarse a cabo de manera eficaz y eficiente. El concepto
descrito por Barrows como el proceso cognitivo necesario para evaluar y manejar
los problemas médicos de los pacientes.
Existen 2 grupos de teorías sobre
el razonamiento clínico: las normativas y los descriptivos.
Las teorías descriptivas o
prescriptivos describen como deberían las personas razonar si actuaran de una
manera racional basándose en las teorías de decisiones y de utilidad esperada,
de lógica y de probabilidad. Las teorías descriptivas
reconocen que con frecuencia las teorías normativas no explican cómo se toman
las decisiones en la vida real. La combinación de los 2 enfoques
sugiere que tanto la razón como la experiencia son importantes en el razonamiento
clínico.
Modelo de los procesos duales y
razonamiento clínico
Los procesos no-analíticos se
apoyan en la experiencia de los clínico, quienes rápidamente y sin un análisis consciente
pueden establecer un diagnostico por reconocimiento de patrones. Esta forma de
reconocimiento es automática, rápida y no requiere de plena consciencia, lo
cual podría conllevar un riesgo mayor de error.
El modelo analítico implica un análisis
cuidadoso de la relación entre los síntomas y signos y los diagnósticos. Este modelo
recurre al pensamiento hipotético – deductivo, que es más lento, implica los
siguientes pasos: observación, cuidados, obtención de información, exploración física,
generación de hipótesis, correlación de los datos obtenidos con la hipótesis planteada
y confirmación o no de la hipótesis mediante pruebas diagnósticas.
El modelo que mejor explica cómo
realizar un diagnóstico adecuado es el modelo combinado, en el cual casa
proceso interactúa tanto como la representación mental del caso presentado como
con las hipótesis generadas. El modelo dual plantea el sistema 1(no-analítico)
y el sistema 2 (analítico).
El sistema 1 tiene gran relación con
el uso de la memoria y el conocimiento táctico, pero no con estrategias secuenciales,
relacionadas y ordenadas. Por su naturaleza este sistema es vulnerable a los
errores cognitivos, sobre todo al aplicar los heurísticos.
El sistema 2 es más estructurado,
metódico, explicito, reflexivo, está basado en mecanismos y reglas, de lo cual
resulta un mayor gasto energético y menor velocidad para procesar. En este
sistema se incorpora el pensamiento crítico, la inteligencia de cada individuo
y la racionalidad.
Generación temprana de hipótesis y
presentación del problema. Desde el momento en que el medico conoce al paciente
ya está pensando en los probables diagnósticos.
Conforme la entrevista continua,
las hipótesis diagnosticas se van modificando y estrechando con base en los
datos que se acumulan y el sentido que el juicio del medio les otorgue.
Las hipótesis diagnósticos deben
estar firmemente fundamentados porque todo aquello que no se incluyó en las hipótesis
no será sujeto a comprobación.
Reuniendo datos para enriquecer
las hipótesis
Estrategias para reunir datos:
1. Escrutiño
y ramificación: característica ligado a la enfermedad de forma casi constante
2. Uso
de datos patognomónicos: son hallazgos clínicos exhaustivos de una enfermedad
3. Consideración
del costo de información adicional: toma gran relevancia, ante diagnósticos difíciles
4. Evitar
la precisión innecesaria: no profundice más allá de lo que le permitirá tomar
decisiones
Comparando hipótesis
diagnosticas
Hay reglas que
pueden guiarnos:
a)
Considere la prevalencia
b) Si
un patrón de síntomas es as compatible con un diagnostico que otro
c) Cuando
hay fuerte evidencia en contra de una hipótesis
d) Utilice
el principio de porsimonia (navaja de Ockham)
e) ¿todos
los datos del paciente quedan explicados con las hipótesis planteadas?
f) Prueba
el principio de coherencia
Diagnóstico diferencial
Generar hipótesis las
enriquecemos con información nueva, las pusimos a prueba con reglas más o menos
probadas y elegimos las que tiene mayor fuerza.
Es aquellas donde solo las hipótesis
más robustas con los que lo conforman
¿Qué se hace con las hipótesis?
Podemos tomar 3 cursos de acción:
recabar más información, tratar al paciente con la información que tenemos
hasta ahora o permitir que la enfermedad siga su curso natural.
Especificidad de caso o de
contexto
El conocimiento adquirido en un
contexto es difícil de trasladar a otro contexto.
El proceso mental que se utiliza
para llevar la competencia adquirida en un caso/contexto a otro caso diferente
se denomina transferencia y es una habilidad que los seres humanos poseemos de
manera limitada.
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